Prendersi cura delle persone a 360 gradi

Il paziente al centro

 ASST Bergamo Ovest nasce per raggiungere un obiettivo importante: realizzare un nuovo modello di sanità costruito intorno alla persona e capace di superare la distinzione tra ospedale e territorio. 

Il modello sanitario inaugurato con la Legge regionale 23/2015 mette al centro il paziente nella sua complessità, riconoscendo la necessità di risolvere bisogni sanitari, sociosanitari e sociali. È da questa esigenza che nasce l’idea della presa in carico dei pazienti lungo tutto il percorso di cura. Un percorso che non termina all’interno dell’ospedale, ma prosegue in maniera continuativa sul territorio.

Presa in carico, accessibilità e continuità delle cure sono le parole d’ordine che guidano ASST Bergamo Ovest nella realizzazione di progetti e percorsi che coinvolgono le reti di salute, pensate per intervenire in presenza di fragilità di diverso tipo.

È proprio attraverso le reti del territorio che ASST Bergamo Ovest favorisce l’integrazione dei servizi sanitari, sociosanitari e sociali, mettendo a disposizione dei pazienti e delle loro famiglie professionalità e competenze differenti capaci di assicurare una prospettiva di cura completa ed efficace.

La presa in carico dei pazienti cronici

Le innovazioni tecnologiche e mediche, il maggiore accesso alle cure e una migliore informazione hanno prodotto un generale allungamento della vita. L’invecchiamento della popolazione comporta tuttavia un aumento dei pazienti cronici, ossia di persone che si trovano nella condizione di dover convivere nel lungo periodo con una o più patologie che, se ben controllate, permettono comunque una buona qualità della vita.

Per adeguare l’offerta a una domanda di salute che cambia, la Legge regionale 23/2015ha sancito il passaggio “dalla cura al prendersi cura”. La riforma sanitaria introduce così l’idea di unapresa in carico del paziente lungo tutto il percorso diagnostico-terapeutico, spostando l’attenzione dalla malattia alla persona.

ASST Bergamo Ovest accoglie il cambio di paradigma inaugurato dalla Legge regionale orientando la propria azione ad una maggiore personalizzazione del servizio, garantendo controlli più puntuali e periodici e assicurando così migliore qualità della vita per i pazienti cronici e per le loro famiglie e minore preoccupazione per la gestione della patologia.

Le patologie croniche più diffuse in Lombardia

malattie cardio cerebrovascolari

malattie respiratorie

malattie oncologiche

disturbi neurologici

diabete

Il Centro Servizi

La porta d’ingresso ai percorsi di cura

Per assicurare la presa in carico del paziente cronico e agevolare l’accessibilità alle cure, ASST Bergamo Ovest ha aperto all’Ospedale di Treviglio – Caravaggio il Centro Servizi, primo Centro in regione dopo quello di Milano. Composto da un’equipe multi-professionale che include cinque infermieri, un’assistente sociale, un amministrativo e un medico, il Centro Servizi ha la responsabilità di coordinare, ottimizzare e facilitare le diverse fasi del percorso di cura.

I primi risultati del Centro Servizi

 

Dott.ssa Maria Giovanna Giussani – Coordinatore Infermieristico Centro Servizi

La Centrale Dimissioni Protette

Vicini ai pazienti anche fuori dall’ospedale

La Centrale Dimissioni Protette opera all’interno del Centro Servizi e si occupa di coordinare le dimissioni dei pazienti ricoverati in ospedale verso il trattamento residenziale o domiciliare protetto e di garantire alla persona fragile in dimissione la risposta ai suoi bisogni sanitari, sociali e assistenziali attivando percorsi integrati ospedale-territorio.

All’Ospedale di Treviglio-Caravaggio è inoltre presente la Farmacia delle Dimissioni, che permette ai pazienti in dimissione di ritirare il primo ciclo di terapia prescritta.

 

Continuità delle cure

Un’efficace presa in carico dei pazienti richiede cure continuative e servizi integrati.

Per questo, ASST Bergamo Ovest si avvicina a chi ne ha bisogno accompagnando le persone lungo percorsi di cura che uniscono risorse sanitarie, sociosanitarie e sociali.

 

Percorso di Nutrizione Artificiale Domiciliare (NAD)

Un aiuto per chi non può raggiungere le strutture

ASST Bergamo Ovest ha attivato il percorso della Nutrizione Artificiale Domiciliare per pazienti in ADI (> 16 anni), pazienti in RSA-RSD e pazienti non trasportabili dal domicilio. In ogni Ambito distrettuale – oltre alla prima visita a domicilio o nella struttura di ricovero – per la persona che ha necessità della NAD sono previsti ambulatori dedicati per consulenze.

Intesa con la RSA Fondazione Anni Sereni di Treviglio

Cure Intermedie per una maggiore continuità

L’intesa ha permesso l’attivazione di 5 posti letto per le Cure Intermedie accreditati e contrattualizzati con Fondazione Anni Sereni di Treviglio. La richiesta di ricovero per le Cure Intermedie viene gestita e coordinata dal Centro Servizi-Centrale Dimissioni Protette con l’obiettivo di garantire la continuità assistenziale e la prossimità delle cure.

Assistenza domiciliare ai pazienti affetti da insufficienza respiratoria

Lo specialista a casa tua

Garantita da uno specialista dell’Unità di Anestesia e Rianimazione, questa attività favorisce la permanenza a domicilio dei pazienti affetti da insufficienza respiratoria con tracheotomia e/o ventilazione assistita sia per il cambio cannula sia per altri problemi di natura respiratoria. L’assistenza domiciliare viene garantita nell’Ambito di Treviglio – Romano e poi estesa agli altri Ambiti.

Progetto DAMA Luisa

Più accessibilità per le persone disabili

Nato a seguito della richiesta delle Strutture Residenziali Sociosanitarie per Disabili, il progetto si propone di agevolare l’accesso all’ospedale per le persone con disabilità. L’obiettivo generale del progetto DAMA (Disabled Advanced Medical Assistance) Luisa è promuovere all’interno delle strutture un cambiamento culturale capace di innescare processi organizzativi modellati sulle esigenze delle persone con disabilità psichiche, intellettive e motorie.

L’Unità di Gestione Operativa

Differenti competenze e professionalità per gestire i processi e favorire l’integrazione dei servizi

Per affrontare in maniera sistematica la complessa organizzazione ospedaliera e separare gli aspetti operativi dalla dimensione clinica, ASST Bergamo Ovest ha istituito l’Unità di Gestione Operativa, una divisione composta da personale multi professionale nata con l’obiettivo di snellire e semplificare i processi clinici e assistenziali.

All’interno della Gestione Operativa, dirigenti medici, infermieri, ingegneri biomedici ed amministrativi lavorano in sinergia per gestire al meglio i flussi dei pazienti, creare percorsi diagnostico-terapeutici appropriati e coordinare spazi e strutture. Al centro dell’attenzione e del lavoro dell’Unità di Gestione Operativa c’è il percorso del paziente – sia esso ospedaliero o domiciliare – che l’Unità ha l’obiettivo di facilitare ottimizzando l’uso delle risorse.

I traguardi raggiunti

La piattaforma Chirurgica

L’offerta organizzata per intensità di cura

La “Piattaforma Chirurgica” riunisce le Unità di:

  • Chirurgia 1
  • Chirurgia 2
  • Day Surgery
  • Chirurgia multispecialistica e Gastroenterologia-Endoscopia.

La nuova riorganizzazione per intensità di cura permette al singolo operatore sanitario di svolgere le sue funzioni in qualsiasi sede aziendale, creando un’unione di equipe chirurgiche al servizio del paziente.

Il Dipartimento dei Percorsi Oncologici

Processi semplificati per cure più efficaci

Il Dipartimento raccoglie unità e figure professionali differenti per rispondere in maniera completa ai bisogni del paziente oncologico. La semplificazione dei processi è stata raggiunta dalla Gestione Operativa anche grazie all’elaborazione dei Percorsi Diagnostico- Terapeutici Assistenziali (PDTA) che permettono di assicurare maggiore coordinamento, continuità e programmazione delle cure. I PDTA servono da “linee guida”, senza per questo standardizzare i processi e perdere di vista l’unicità di ciascun paziente.[/intro]

Lavorare insieme per offrire cure migliori

Gli accordi, le reti e le intese con altri soggetti che operano sul territorio aiutano a migliorare l’offerta e garantire continuità assistenziale.

Le reti di patologia: accordi con altre strutture d’eccellenza in una logica Hub e Spoke:

  • Emergenze cardio chirurgiche – ASST Papa Giovanni XXIII
  • Emergenze neurologiche – ASST Spedali Civili di Brescia
  • Rete Scompenso Cardiaco – telemonitoraggio domiciliare

Gli Accordi con enti pubblici, privati e Medici di Medicina Generale

La continuità delle cure è garantita anche grazie a specifici accordi con altri enti del territorio, che hanno lo scopo di sistematizzare i principali nodi della rete rivolti alla cronicità.

La Comunità di Prassi

La Comunità di Prassi è il nuovo modello di gestione che permette l’interconnessione tra ATS Bergamo e ASST e garantisce uniformità, omogeneità, accessibilità ed efficacia degli interventi.

La Consulta delle Associazioni di Volontariato

Attiva dal febbraio 2018, La Consulta delle Associazioni di Volontariato è stata istituita per promuovere progetti che favoriscono l’integrazione tra soggetti del Terzo settore e nuovi modelli d’offerta territoriale per i pazienti cronici.